STEK - Sähköturvallisuuden edistämiskeskus

Ennen jännitteen kytkemistä johtoon asentajan oli tarkoitus varmistua mittaamalla, että voimajohtotyöryhmien siirrettävillä työmaadoitusvälineillä johtimiin tekemät lisätyömaadoitukset oli poistettu työn päätyttyä. Mittaus tuli tehdä erityisellä voimajohdolle unohtuneen työmaadoituksen toteamislaitteella. Liittäessään mittalaitteen liitosjohdon pistotulppaa jatkojohtokelan pistorasiaan kytkinlaitosasentaja sai tappavan sähköiskun mittalaitteen ja sen verkkoliitäntäjohdon kautta purkautuneesta, mitattavaan johtoon latautuneesta jännitteestä.

Tapaturman välittömänä syynä oli, ettei mittalaitteen käyttöönottoa ja mittausjärjestelyjä tehty mittalaitteen turvallisesta käytöstä annetun ohjeiden ja opastuksen mukaisesti. Mittaustyön olennaisimmat turvallisuustekijät, mittalaitteen maadoitus ja mitattavan johdon työmaadoitus, olivat tekemättä. Välillisesti onnettomuuteen vaikuttavia tekijöitä olivat myös puuttuvat työohjeet, käyttötöiden turvallisuuden organisoinnin puutteet sekä poikkeamat käyttötoiminnalle laadituista ohjeista.

Tutkintaryhmä korostaa raportissaan, että käyttötoiminnasta laadittuja ohjeita ja sovittuja käytäntöjä tulee noudattaa ja vastuuhenkilöiden on valvottava ohjeiden noudattamista vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi. Ryhmä toteaa myös, että työmaadoitusten toteamislaitteen käytölle on suositeltavaa etsiä korvaavia ratkaisuja. Verkottuneessa toiminnassa käyttö- ja kunnossapitotoimintaan osallistuvien toiminnanharjoittajien keskinäistä tiedonvaihtoa ja koordinaatiota tulee tiivistää, ja työryhmien keskinäisestä yhteydenpidosta tulee sopia täsmällisesti. Tutkintaryhmän mukaan latausjännitteeseen ilmiönä, sen vaaroihin ja oikeisiin työmenetelmiin tulee kiinnittää jatkossa enemmän huomiota alan koulutuksissa.